こんぼ亭 第７回月例会 また働きたい―リワークの秘訣

復職 うつ病 双極２型障害 メンタルヘルス 双極性障害

２０１２年２月４日（土）１３：３０〜 赤羽会館

メモ程度の拙いレポートなのはご容赦ください。聞き逃しや書き留められなかったことも多数あります。誤解や間違いがあればご指摘ください。

「リワーク プログラムについて」 秋山剛さん（NTT東関東病院精神神経科。日本で初めて医療機関にリワーク プログラムを立ち上げた、リワーク／復職支援のパイオニア。うつ病リワーク研究会世話人）

経緯
  • 企業の嘱託医の経験
  • 精神医学的面接の駆使（企業なので、５分でなく３０分かけられる）
  • 防げない再発
  • 診察室の指導では不十分
  • １９９６年に関東病院へ
  • 開いていた作業療法室を利用
  • 病院に通ってもらったら？と考えた
  • 長谷川病院でのアシスタントとしての経験
  • 当時としてはユニークな少集団療法
  • 作業療法のスーパービジョン
  • 集団精神療法的作業療法
  • 電電公社からNTTへ（民間企業になり余裕がなくなる）
  • 長谷川病院の大塚作業療法士をリクルート
  • １９９７年開始
  • 「復職不可」へのフォロー（たとえできなくても、せいいっぱい努力したいう満足感があればその後の人生にプラスになる）
  • 数年間―変わり者プログラム（他国にもない、初めて）
  • メディカルケア虎の門
  • デイ ケア モデルの開発（作業療法を半日）
  • うつ病リワーク研究会の発足（９割がクリニック）

まず一般論から

背景 全人的なプロセス

働き蜂のアイデンティティ
↓
病人のアイデンティティ
↓
働き蜂へ→再発

複雑な心情
  • 発病への恨み（会社へ、上司へ）
  • 生活の糧を失えない
  • 生きがいの回復
  • 孤独感→疾病否認（「同僚もいっしょにリワークしてる人に会ったことがない」）
  • 早く元に戻りたいという焦り
リワーク時のこころがけ
  • 病気―再発可能性―脆弱性
  • 仕事の能力―資質
  • 脆弱性と資質の統合
  • すなわち、気をつけながら頑張る
健康管理と治療
  • 半々
  • 健康管理は集団で
  • 治療は個々に（個人差があるため）
  • リワーク後の健康管理をふまえた治療
  • 治療過程をふまえた健康管理
診察室の限界（５分診察）
  • 主観的な苦痛は報告されるが……
  • 行動の特徴は分からない
  • 生活状況も分からない
  • したがって、（診察室での）復職可能性の診断は困難
活動記録表
  • 時間単位に、活動・状態を記録（あるいはさらに、睡眠の質やどう動いたかを色分け）
  • よくあるのが、活動記録表をつけない、内容がパラパラ
  • 復職への努力意欲の確認ができる
  • 活動性のバラツキが大きいこともよくある（最悪の日でも仕事ができるようにする）
職場復帰のための指導
  • 睡眠・覚醒のリズムが安定
  • からだ慣らし：午前中の運動など
  • あたま慣らし：図書館などでの勉強（自分の部屋から出る）
  • 上司・産業医への挨拶 接触（顔色を見るだけ上司の不安が減り、さらに、課題をもらって週に一度報告するなどして仕事ができることを確認）
  • 試し出勤・リハビリ出社
ここから具体的な内容
リワークプログラム
  • 体調の認識→作業との折り合い（過剰適応しない）
  • スタッフの指示・指導
  • 参加者同士の助け合い
  • 仲間との「こころがけ」作り
具体的な目的
  • 生活リズムを整える
  • 作業能力を改善する
  • 対人関係能力を改善する（上手に断る、安易に引き受けない）
  • 疾病理解→体調コントロール
プログラムの枠組み
  • クリニック： デイ ケア
  • 病院： 作業療法（NTTの場合）
  • 主治医：同一施設／他施設
  • 復職先との連携・課題（実際にはそこまでの余裕が無い、予算的にも）
対象・参加基準
  • 気分障害―双極性の問題（２〜３割）
  • 人格・発達障害・物質依存（課題）
  • 週２〜３回通えること
  • 集団治療の枠組みが守れる（これができないと復職もうまくいかない）
スタッフ
  • 新しいプログラム
  • 柔軟性・協調性
  • 高機能レベルの患者（スタッフより高給取りであったり）への対応
  • 心理的援助のスキル
  • 主治医に頼らない
プログラムの構成
  • 単独作業プログラム（PCなど）
  • 共同作業プログラム（プレゼンなど）
  • 心理社会教育
  • 集団認知行動療法
  • アサーション・SST(Social Skills Training)
  • 運動・ストレッチ
  • 経過（弱いストレスでも再発）の振り返り（本人には苦痛）→個別的な弱点
  • 個人フィードバック→指導
リワークプログラムの標準化評価項目
  1. 基礎項目
  2. 対人交流
  3. 心理的側面
評価項目A：基本項目
  1. 出席率
  2. 眠気・疲労
  3. 集中の持続
評価項目B：対人交流
  1. 他者との会話
  2. 協調性
  3. 適切な自己表現
  4. 不快な行動（を無くす）
  5. 役割行動
  6. 対処行動（新しい仕事に対してなど）
評価項目C:心理的側面
  1. 気持ちの安定
  2. 積極性・意欲
  3. 注意や指摘への反応（受け止め）
出席率

＜４＞ ９５％以上
＜３＞ ９０％〜９５％（平均レベル）
＜２＞ ８０％〜９０％
＜１＞ ８０％未満（これが１つでもあったら駄目）

眠気・疲労

プログラム参加への影響についてを評価 ＜４＞ まったく観察されない ＜３＞ 観察されるが、影響はみられない（平均レベル） ＜２＞ 影響が週１回未満みられる ＜１＞ 影響が週１回以上みられる

主な課題
  • 家族関係への援助
  • スタッフの研修
  • スタッフのサポート
  • ネットワーク構築
  • コンサルティング機能

「生きにくさを生きやすくする〜うつ病からの復職支援」 伊藤崇さん、株式会社リヴァ代表取締役

復職が難しい理由
  • 再発のしやすさ
    • 再発６割
    • 再々発７割
    • ３度目の再発９割
  • 本人と周りの疾病理解とその対策が不十分
復職支援プログラム
  • 自己理解
  • ストレス マネージメント（CBT, SST, 自己分析、アサーションなど）
  • 疾病理解
  • 生活リズム回復
  • 自信回復
  • 体力回復
  • 実践力の回復（体験・発見型ワーク、プレゼンテーションなど）
  • コミュニケーション トレーニング
  • コミュニティの形成

リヴァ卒業生、現スタッフ（双極性２型障害）

  • ２２才でうつ、２８才で双極性障害と診断
  • ムード カーブス（６ヶ月周期）
    • 準備ができる、抑える
  • 受容
    • 軽躁で良かったこと悪かったこと・対処
    • うつで良かったこと悪かったこと・対処
  • スタッフ（支援員）として
    • 自分をモデルとして
  • 「治す」から「寄り添う」へ

質疑応答

  • 海外ではなぜ無かったのか？
    • アメリカは転職が当たり前でそもそも復職自体がない。ヨーロッパは手厚い福祉で生活した方が楽。日本は中間型のため復職支援が発達。
  • 躁とうつをどうコントロールしているか？
    • うつのコントロールは難しい。躁のコントロールは、人と会わない、買い物を半分に抑える、まわりに言って頼んでおいて注意してもらう、スタッフに相談。
    • 4月に双極性障害に対する心理教育マニュアルの訳書が出発される。
  • 高機能の気分障害に対して（スタッフとして）
    • よく勉強する、丁寧に話す、きちんと説明する、自主性と責任。
    • 若いうちは難しい。分からないことに対して誠実に。
    • なぜそうするのか説明する。
  • 統合失調症の支援
    • 本人の意志。病を抱えながら対処を学ぶ（集団で）。
  • 各職種の役割
    • 大きな違いはない。目標はまわりとトラブルを起こさず仕事ができること。
    • 企業体験・双極性障害の体験が役に立っている。
  • 立ち上げ方、横浜には？
    • NPOや福祉制度の利用。4月からリヴァが横浜にも。
    • 関東なら成り立つ。
文献